• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式
• 保健事業に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式　※届出の押印が不要になりました。（旧様式も押印不要です）

書式	記入例
健康保険被扶養者異動届	記入例（増） 記入例（減）
健康保険被保険者証再交付申請書	記入例
健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書	記入例
健康保険被保険者証滅失・回収不能届	記入例
被保険者氏名変更（訂正）届	記入例
健康保険被保険者住所（変更）届	記入例
被保険者生年月日訂正届	記入例
被保険者資格取得届
被保険者資格喪失届
被保険者区分変更届
給与支払証明書	記入例
被保険者報酬月額変更届
被保険者報酬月額算定基礎届
被保険者賞与支払届
健康保険被扶養者状況報告書	【子】出生 【子】出生以外 【子・配偶者以外】 【配偶者】
任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
任意継続被保険者資格喪失申出書
介護保険適用除外等該当・非該当届
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
育児休業等終了時報酬月額変更届
産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届
産前産後休業終了時報酬月額変更届

給付・請求に関する書式　※届出の押印が不要になりました。（旧様式も押印不要です）

書式	記入例
傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書	記入例
延長傷病手当金付加金支給申請書	記入例
療養費支給申請書（立替払等）	記入例
療養費支給申請書（治療用装具）および装具作製確認書①②	記入例
療養費支給申請書（償還払い用 はりきゅう）	記入例
療養費支給申請書（償還払い用 あんま・マッサージ）
海外療養費支給申請書	記入例
国際疾病分類表
診療内容明細書（医科）
領収明細書（医科）
診療内容明細書（歯科）
海外療養費　調査に関わる同意書（和文と英文を両方記入）	記入例
出産育児一時金支給申請書	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
家族出産育児一時金請求書	記入例
出産育児一時金等内払金支払依頼書・差額申請書	記入例
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	記入例
埋葬料（費）支給申請書	記入例
限度額適用認定申請書 参考リンク ※限度額適用認定証が不要になるケース	記入例
医療費のお知らせ明細発行申請書	記入例
健康保険高額療養費支給申請書
第三者の行為による傷病届	記入例
脳ドック費用請求書	記入例
保健事業費用請求書	記入例
インフルエンザ予防接種補助金請求書	記入例
婦人科検診補助金請求書	記入例
胃がん検診補助金請求書	記入例
移送費支給申請書	記入例
健康保険負傷原因届	記入例

保養所・体育奨励に関する書式

書式
遠隔地事業所体育奨励事業実施申請（計画書）
遠隔地事業所体育奨励事業実施報告書
事業所体育奨励事業協賛事業実施申請（計画）書（歩け歩け大会等）
事業所体育奨励事業協賛事業実施報告書（歩け歩け大会等）